| شناسایی تخلف بیماران در بیمه درمان با استفاده از الگوریتم غیرنظارتی k- means |
| کد مقاله : 1006-FEMATH6 |
| نویسندگان |
|
حدیث عالی پور چولانی *1، محمدرضا حدادی2 1دانشگاه آیت ا... العظمی بروجردی، بروجرد، ایران 2دانشگاه آیت ا...العظمی بروجردی، بروجرد، ایران |
| چکیده مقاله |
| ارائه خدمات بهداشتی و درمانی یکی از مهمترین کارکردهای دولتها است. طرح بیمه سلامت توسط دولت وجود دارد تا خدمات درمانی را بدون توجه به وضعیت اقتصادی یا شغل، در دسترس همه شهروندان قرار دهد. با این وجود، این طرح با ادعاهای کلاهبرداری بیماران مواجه شده است. برای کاهش یا احتمالاً از بین بردن این کلاهبرداری، در این تحقیق از روش خوشهبندی K -means استفاده شد، که قادر است ادعاهای کلاهبرداری را از بیماران تشخیص دهد. ارائه نظر کارشناسان خسارت درمان برای سه ورودی تعداد دارو، تعداد آزمایش و مدت زمان بستری برای نظارت بر خوشهبندی در گروههای مختلف قرار گرفت و برای سه مورد ورودیهای سن، نژاد و جنسیت بررسی شد. ادعاهایی با خصوصیات مشابه با هم گروهبندی شدند. برای 5000 بیمار خوشهبندی با استفاده از سه ویژگی تعداد دارو، تعداد آزمایش و مدت زمان بستری با k=30 خوشه انجام شد و خطای تحقیق تا 10/23 درصد کاهش یافت. در این تحقیق از نتایج موجود در مورد مطالبات بیمه سلامت اطلاعات جالبی کسب شد. نتایج حاصل از دادههای جمعآوری شده نشان داد که تعداد کل ادعاهای شناسایی شده به عنوان ناهنجاریهای احتمالی از محیطهای مبتنی بر خوشه، به تعیین تخلفات احتمالی برای بیماران بعدی از روی نژاد، جنسیت و سن کمک میکند. |
| کلیدواژه ها |
| خوشهبندی، دادهکاوی، کشف تخلف |
| وضعیت: پذیرفته شده |